HET TEKORT AAN GENEESMIDDELEN: EEN GROTE KOPZORG
Wim Leysens
Cuba gaat terecht prat op zijn gezondheidsysteem. Niet alleen wegens de goede gezondheidszorg voor de burgers of de internationale medische brigades; ook op farmacologisch gebied staat Cuba internationaal bekend voor enkele baanbrekende geneesmiddelen. En toch, de laatste maanden kampen de Cubanen met een tekort aan geneesmiddelen. Wat is er aan de hand?
Cubaanse geneesmiddelen internationaal erkend
De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en het tekort aan medicamenten, het lijkt tegenstrijdig, maar in feite gaat het om twee facetten van eenzelfde dynamiek. Cuba zet traditioneel in op een goede gezondheidszorg en heeft hier veel geld voor over, zowel voor nieuw farmacologisch onderzoek als voor de toelevering van goedkope (want gesubsidieerde) kwalitatieve geneesmiddelen voor haar burgers. Beide functies kosten enorm veel geld en dat moet van ergens komen. Het huidige financieel-economisch beleid streeft ernaar dat elke sector break-even draait; dit geldt ook voor de farmaceutische bedrijfsvoering: uitgaven moeten gedekt worden door de inkomsten. Daarom investeert Cuba sterk in de internationale erkenning van de eigen nieuwe geneesmiddelen, zodat deze op de wereldmarkt kunnen ten gelde gemaakt worden. Het meest bekend is Heberprot-P, een geneesmiddel om ernstige zweren op de voeten bij suikerpatiënten te behandelen. Uit Cubaans onderzoek is gebleken dat de behandeling met dit geneesmiddel het aantal amputaties met factor 4 kan verminderen. Tweeëntwintig landen hebben ondertussen Heberprot-P goedgekeurd en dit jaar is Slovakije als eerste Europees land begonnen met de behandeling van het geneesmiddel. Een ander succesverhaal is de registratie door de Europese Unie van Heberferón ter behandeling van een niet-melanome vorm van huidkanker. Ook CIMAVAX-EGF wordt internationaal erkend als een geneesmiddel dat de levensverwachting van patiënten met een ernstige longkanker kan verlengen.
Ergernis over het tekort aan geneesmiddelen
Deze successen beletten niet dat de gewone Cubaan geconfronteerd wordt met schaarste in zijn buurtapotheek. Op 19 mei 2017 schrijft Cuba Debate: “De laatste maanden kampt het farmaceutisch systeem met een bevoorradingsprobleem. Een gebrek aan financiering bij de productie, gebrek aan discipline in de toeleveringsketen en een gebrek aan controle van de geneesmiddelenmarkt verscherpen het probleem voor de bevolking. Daardoor groeit de informele markt voor medicamenten, en wordt het recht op en de dienstverlening van één van de belangrijkste verwezenlijkingen, nl. de gezondheid, ondermijnd”.
De beperkte steekproef van Bohemia bevestigt het ongenoegen over het gebrek aan geneesmiddelen.
Stel je voor dat je huisarts een geneesmiddel voorschrijft, en dat je dan in de apotheek te horen krijgt dat het niet meer voorradig is. Je ergernis wordt nog groter als blijkt dat het gezochte medicament wel op de zwarte markt te koop is. Dat is de ergernis van heel wat Cubanen, die een nationaal thema is geworden. Een tekort aan sommige medicamenten dateert niet van vandaag; maar het probleem is nu wel acuter. En er wordt meer ruchtbaarheid aan gegeven. Dat is ondermeer de verdienste van het TV-programma ‘Cuba spreekt / Cuba dice’, dat de burgers een forum over hun dagdagelijkse problemen geeft. Reporters van het tijdschrift Bohemia hielden een beperkte steekproef bij 140 personen. Hieruit bleek dat 1/5de bij de apotheek kon geholpen worden; 10% kreeg de geneesmiddelen vanuit het buitenland toegezonden; 6 op 10 bekenden dat ze de medicamenten op de zwarte markt op straat kochten. Gelukkig erkende de helft van de ondervraagden dat ze een ander gelijkwaardig geneesmiddel wel in de apotheek vonden.
| Marisol Peña Zúñiga, 55 jaar, is op stap met haar voorschriften voor enalapril, clortalidona en omeprazol. “Ik heb een herseninfarct gehad en moet zonder onderbreking deze geneesmiddelen nemen. Al een maand kan ik ze niet vinden”. Haar dochter vult aan: “Als de medicamenten niet aanwezig zijn in haar wijkapotheek, verwijzen ze ons door naar een andere apotheek; als we daar aankomen, staat er al een heel wachtrij en is het geneesmiddel rap uitverkocht”. |
Financieringstekort leidt tot verminderde productie
De journalisten van Bohemia onderzochten verder het probleem, van producent tot gebruiker. Cuba hanteert een lijst van 801 erkende geneesmiddelen die jaarlijks wordt geactualiseerd. Van deze lijst produceert Biocubafarma , de nationale farmaceutische industrie, er 499 in 62 productie-eenheden met een budget van ongeveer 200 miljoen dollar. Een ander bedrijf, Medicuba, staat in voor de import van de overige medicamenten, goed voor een bedrag van rond de 100 miljoen dollar per jaar. De laatste jaren stijgt het aandeel van de import, wat de kosten voor de overheid omhoog jaagt. De oorzaak ligt bij een tekort aan financiële middelen bij Biocubafarma om tijdig de grondstoffen van de geneesmiddelen aan te kopen. In 2014 en 2015 beschikte het bedrijf nog over de nodige fondsen, maar in 2016 daalden de inkomsten, met een tekort aan grondstoffen als gevolg. Aangezien het land in een krappe financiële periode zit, kan de overheid niet bijspringen. Het tekort aan liquiditeiten bij Biocubafarma veroorzaakte een negatieve kettingreactie: de buitenlandse leveringen liepen vertraging op, de betalingsvoorwaarden verstrengden en de prijzen van de grondstoffen stegen. De gevolgen doen zich voelen in de dispensaria en de lokale apotheken. In februari 2017 waren 93 geneesmiddelen van de lijst van 801 niet beschikbaar: 77 van nationale productie en 16 geïmporteerde. Ter vergelijking: begin 2016 waren dat er slechts tussen de 30 en 40. De laatste maanden verbetert de betalingscapaciteit geleidelijk weer en daalt de schuldenlast bij de leveranciers.
De nationale farmaceutische industrie produceert 499 van de 801 erkende basisgeneesmiddelen.
Om het tekort aan geneesmiddelen te beheersen, heeft het ministerie uit de lijst van 801 geneesmiddelen er 434 aangeduid, waaraan Biocubafarma en Medicuba voorrang moeten geven, omdat zij levensreddend zijn. Door een verschuiving van budgetten ten koste van de minder noodzakelijke medicamenten weet Cuba zo de productie van de meest levensnoodzakelijke geneesmiddelen te garanderen. Tevens houdt het ministerie van gezondheid wekelijks een lijst bij van de ontbrekende geneesmiddelen en een lijst van de beschikbare alternatieven. Zo weten de artsen over gans het land welke geneesmiddelen de patiënten zonder problemen in hun apotheek kunnen vinden. Aanvullend, als een apotheker een tekort aan een bepaald geneesmiddel vaststelt, moet hij/zij bekijken in welke van de naburige apotheken het medicament wel beschikbaar is. Tegelijk moet de apotheker de gezondheidsdiensten inlichten zodat deze een gelijkwaardig alternatief geneesmiddel kunnen voorschrijven.
Als het productiesysteem hapert, komt ook de distributie van de geneesmiddelen onder druk te staan en vergroot de kans op malafide praktijken. Schaarste leidt tot speculatie; dat geldt voor alle producten, maar voor geneesmiddelen ligt dit natuurlijk veel gevoeliger, omdat het speelt met de gezondheid van de mensen. Vooral de hoofdstad Havana vertoont serieuze problemen op het niveau van de apotheken. De hoofdstad kampt met het probleem om gekwalificeerd personeel te vinden: apothekers en apotheekassistenten, een probleem dat zich veel minder in de rest van het land voordoet. De apotheken moeten zich behelpen met ongeschoolde krachten die dan intern worden opgeleid en begeleid door een tutor. Maar het is duidelijk dat een gebrek aan farmacologische opleiding de controle en arbeidsethiek verzwakt, en de deur voor misbruiken openzet.
Een voorbeeld: als de hoofdverantwoordelijke van een apotheek de facturen niet grondig controleert, kan een bediende melden dat er bijvoorbeeld 800 eenheden van een geneesmiddel geleverd zijn in plaats van 820. Die twintig eenheden verdwijnen daarna op de zwarte markt. Een andere manier van fraude is dat een persoon met vijf of zes voorschriften komt, of zelfs vervalste voorschriften voorlegt , bijvoorbeeld met de code van een arts op missie in het buitenland. Daarom dringt de overheid er bij de artsen op aan om niet al te lichtzinnig met de voorschriften om te springen.
Er is ook nog een andere factor: de verdeling van geneesmiddelen is altijd een gesubsidieerde sector geweest. De economische bijsturingen van de laatste jaren hebben echter de klemtoon voor de overheidsbedrijven meer verlegd naar rentabiliteit. Hierdoor zijn de apotheken meer aandacht gaan geven aan hun verkoopcijfers; meer verkopen vergroot de inkomsten van de farmaceutische branche, en dat laat toe om betere lonen uit te betalen. Op zich is deze gang van zaken niet slecht, maar dat mag niet ten koste gaan van een laksere controle op het gebruik van de geneesmiddelen. Omdat de overheid de geneesmiddelen zwaar subsidieert, kan de burger ze goedkoop verkrijgen. Maar daardoor zijn de medicamenten ook heel geschikt om met winst op de zwarte markt door te verkopen.
Elke breuk in de keten van productie tot gebruiker kan leiden tot verkoop op de zwarte markt.
Achter de illegale verkoop op straat van geneesmiddelen die enkel met een voorschrift verkrijgbaar zijn, zitten georganiseerde groepen, die tot in het medisch korps handlangers hebben. In 2015 werden drie personen veroordeeld die een gans netwerk hadden opgebouwd: dankzij de medewerking van 32 burgers/patiënten, 5 leden van het medisch korps en 1 apotheekassistent wisten zij aan de nodige voorschriften te komen om geneesmiddelen in grote getale uit het officiële circuit te verduisteren en op straat aan de man te brengen. Dat dit handeltje financieel loonde, bleek uit de betaling in harde valuta van de medeplichtige tussenpersonen.
Bronnen: